|  |  |  |  |  |  |  | [様式11-2］
公益コウエキ社団法人埼玉中央サイタマチュウオウ青年会議所 |  |  |  | 年　　月　　日
委員会　宛 |  |  |  |  |
講　演　・　セ　ミ　ナ　ー　依　頼　承　諾　書
| 公益コウエキ社団法人埼玉中央サイタマチュウオウ青年会議所よりの講演・セミナー依頼につきまして、
| 下記及び裏面記載の各条項を了知の上、承諾いたします。 |  |
| 事業実施後は本書面をもって請求書とします。 |  |  |
記
事業名 |  |  |  |  |  |  |
実施日 | 年　　月　　日（　　） |  |  |
時　間 | ：　　　〜　　　：　　　　（　　分間） |  |  |
場　所 |
講師名 |  |  |  |
講演等の形式 | １．講演 | ２．対談 | ３．パネルディスカッション | ４．その他 | ( )
契約の種別 | １．個人契約（※１） | ２．法人契約（※２） | ３．その他 | ( )
| 謝礼金等内訳 |  |  |  |  |
|  | 謝　礼　金 |  |  |  | 円 |
|  | （源泉所得税（※１） |  |  |  | 円を含む） |
|  | （消費税（※２） |  |  |  | 円を含む） |
|  | 交通費 |  |  |
|  | 円 |
|  |  | １．謝礼に含む |  | ２．別途手配 |  | ３．実費立替（※3）
|  | 宿泊費 |  |  |  |  | 円 |
|  |  | １．謝礼に含む |  | ２．別途手配 |  | ３．実費立替（※3）
|  | ※１　個人契約の場合は原則として源泉所得税が適用となり、税金は差引きの上、日本ＪＣから納付します。
|  | ※２　法人契約の場合は原則として消費税が課税されます。法人個人に関わらず、課税の有無をご確認下さい。
|  | ※３　実費立替の場合は原則として事前に見積書、お支払時には領収書が必要となります。 |
|  | いずれも宛名は「公益コウエキ社団法人埼玉中央サイタマチュウオウ青年会議所○○委員会」宛でお願ネガいいたします。 |
|  | 支払総額 |  |  |  |  |
| 円（源泉所得税を除く謝礼＋実費立替） |  |
|  | お支払口座 |  |  |  |  |
|  | ■金融機関名 |  |  |  |  |
|  | ■支店名 |  |  |  |  |
|  | ■　普通・当座 | ■口座番号 |  |  |
|  | ■口座名義人 |  |  |  |  |
| 支払予定日 |
年　　月　　日
| 講師(契約者) |  |  |  |  |  |
| 住所 |  |  |  |  |  |  |
| 電話番号 |  |  |  |  |  |  |
| 署名捺印 |  |  |  |  |  | 印イン |
| （講演・セミナー依頼承諾ショウダク書　裏面） |  |  |  |
| 注１　本件講演・セミナー依頼（以下、単に「講演」という）につき下記の利用を承諾ショウダク致します。
| （１）講演コウエン内容ナイヨウに関カンする事前ジゼン広報コウホウについて、新聞シンブン、テレビ、ラジオ等トウの各種カクシュ広告コウコク媒体バイタイ並ナラびに
| 公益社団法人埼玉中央サイタマチュウオウ青年会議所ホームページ及び広報誌への指定シテイを受ウけた写真シャシンの掲載ケイサイ
| 及オヨび講演コウエン要旨ヨウシ、講師コウシプロフィールの掲載ケイサイ
| (２) 講演中の講師の写真撮影
| (３) 講演の録音、録画、及び他会場への同時中継、
| 並びに公益社団法人埼玉中央サイタマチュウオウ青年会議所ホームページ他、インターネットを利用した
| 同時無償配信（ただし、公益社団法人埼玉中央サイタマチュウオウ青年会議所が指定した者の利用も含む事とします）
| (４) 講演内容の文章化、または要旨の作成
| (５）文章化済み講演、要旨作成済み講演、または講師が講演にて自ら使用した資料、
| その他講演中撮影された写真につき、広報誌への掲載、複製、譲渡、または貸与
| (６）（５）につき、公益社団法人埼玉中央サイタマチュウオウ青年会議所ホームページ他、インターネットを利用した
| 無償配信（ただし、公益社団法人埼玉中央サイタマチュウオウ青年会議所が指定した者の利用も含む事とします）
| (７）録音・録画済みの講演（以下、単に録画物とする）、講師が講演にて自ら使用した資料、
| その他講演中撮影された写真の複製、及び無償での貸与
| (８) 録画物の無償上映、及び講師が講演にて自ら使用した資料の視聴者あての複製、配布
| (９) 録画物、講師が講演にて自ら使用した資料、及び講演中撮影された写真につき、
| 公益社団法人埼玉中央サイタマチュウオウ青年会議所ホームページ他、インターネットを利用した無償配信
| （ただし、公益社団法人埼玉中央サイタマチュウオウ青年会議所が指定した者の利用も含む事とします）
| (10) 公益社団法人埼玉中央サイタマチュウオウ青年会議所ホームページ他、インターネットを利用した各種配信につき、
| この配信期間については、２年間の配信とします。ただし、期間満了後、講師より申し出がない限り、
| 公益社団法人埼玉中央サイタマチュウオウ本青年会議所ホームページ他、インターネットを利用した配信を終了するまでの間、
| 継続して公開することに異議ありません。
| 注２　講師が講演で使用した資料のみを利用する場合（文章化したもの、
| 録音・録画、または録画物とあわせて利用しない場合）は、注１の規定と異なり、
| 別途許諾を得るものとします。また、類型のなき利用態様については、別途協議の上、
| 利用の可否、対価等につき決するものとします。
| 注３　公益社団法人埼玉中央サイタマチュウオウ青年会議所（インターネットを利用する配信の場合は、
| 公益社団法人埼玉サイタマ中央チュウオウ青年会議所の指定する者も含む）が、講演の文章化、
| 講演の要旨の作成等を行うときには、事前に内容確認を行うものとします。
| なお、上記ジョウキ（３）中チュウの公益コウエキ社団シャダン法人ホウジン埼玉中央サイタマチュウオウ青年セイネン会議所カイギショが、指定シテイした者モノは下記カキのとおりとします。
| Twitter(http://twitter.com/) |  |  |  |
| Mixiコミニティ(http://mixi.jp/) |  |  |  |
| Facebook(http://www.facebook.com/) |  |  |
| Youtube(http://www.youtube.com/) |  |  |  |
| Ustream(http://www.ustream.tv/) |  |  |  |
| 注４　本件講演依頼の承諾ショウダクにあたり、講演の内容が第三者の著作権、その他第三者の権利を侵害する
| ものでないことを保証します。また、第三者が著作権等を有する著作物等を講演において
| 使用する場合は、事前にその内容を明らかにし、講師において当該許諾者の
| 許諾を受けた上で講演を行うものとします。
| 注５　講師より提供された個人情報については、公益社団法人埼玉中央サイタマチュウオウ青年会議所
| 個人情報管理規程により、厳格に管理願います。
| 注チュウ６同意ドウイできない条項ジョウコウがある場合バアイは、二重線ニジュウセンで削除サクジョのうえ、訂正テイセイ印ジルシを押印オウインください。